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1. 为什么糖尿病足前期难以发现？
对已经出现症状的糖尿病足的患者，通常糖尿病病程已经比较长了，血糖控制也一直不够理想。研究显示，糖尿病足并发症多发生在糖尿病确诊后约5-10年内，这些患者往往全身情况较差，可能合并多种疾病——心脑血管病变、肾病甚至需要透析。
更关键的是糖尿病周围神经引起感觉缺失导致的疏忽。糖尿病周围神经病变使患者足部痛觉减退甚至无痛，由于缺乏疼痛预警，患者往往在出现糖尿病足溃疡或原有的溃疡恶化、发生感染甚至组织坏死发黑时才察觉。研究显示，糖尿病患者一生中发生足部溃疡的风险高达25%，其中有14%~24%的足部溃疡患者需行截肢(趾)治疗。
2. 如何预防糖尿病足的发生?
糖尿病足的预防和随访监控至关重要。
“良好的血糖管理能够显著降低糖尿病足发生风险，即便出现问题，病变程度往往较轻。”
因此对已经诊断糖尿病足患者的建议是:
1）每日足部自查(借助镜子观察足底)。
2）注意皮肤破损、红肿、水疱、胼胝。
3）觉减退的患者更要勤检查。
对尚未确诊或者仅有某一项症状的糖尿病患者的建议是：
1）每年至少接受1次全面足部检查。
2）高危人群(有感觉丧失、足畸形或既往溃疡者)应增加检查频率。
3）使用10 g尼龙丝测试足底触觉，评估感觉丧失程度。
图源：国际糖尿病足工作组：糖尿病相关的足病预防与管理指南(2023)
3.早期评估不到位——“不光是看脚”
有些医生往往只关注足部局部病变，而对患者的全身状况和下肢血管情况重视不够。这是糖尿病足早期评估的薄弱环节。单纯由内分泌科医师或骨科医师评估患者的全身状况是不够的。有些患者从骨科角度看似乎还能耐受手术，但如果再有血管外科医生参与评估，可能会发现患者全身情况已经较重，手术风险不容忽视。
1）血管评估是关键，
如果糖尿病足溃疡的患者下肢血供基础较差，即便进行了规范的骨科清创手术，也可能因为局部缺血而导致治疗失败。必须事先了解血管情况，如果下肢血管有狭窄或闭塞，则需要先做相应的血管处理，把血供改善以后，再去做溃疡的清创处理。必要的血管评估包括:足背动脉、胫后动脉搏动情况；足部皮肤温度情况，有无间歇性跛行或静息痛。客观指标：踝肱指数，其正常参考值为0.90～1.30。踝肱指数0.50～0.90提示动脉狭窄；踝肱指数0.30～0.50提示严重动脉狭窄；踝肱指数＜0.30则提示下肢肢体严重缺血。
4.多学科协作的重要性
多学科的协作很重要，不建议由单纯的内分泌科或骨科医生去评估全身情况来决定能不能做手术，一定是要有内分泌科、骨科及血管外科医生的参与，来共同评估手术风险。
5、血管基础差，限制了治疗选择
糖尿病足患者的血管病变具有明显的特殊性，下肢远端小血管更容易发生动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，且常伴重度钙化。与一般人群相比，这类病变更弥漫、位置更远端、闭塞更长段，使得传统的血管重建方法在很多患者中难以实施，治疗选择受到明显限制。
有研究显示，约有30%～40%的糖尿病重度缺血患者因全身状况或血管解剖条件不佳，被评估为不适合常规的外科旁路或腔内血管重建，而其中相当部分同时伴有糖尿病足溃疡，是典型的高截肢风险人群。针对这一类血管条件受限的患者，在临床上可采用一些特殊技术如胫骨横向骨搬运、富血小板血浆等促进创面愈合。
综上，糖尿病足治疗的关键环节在以下三点:
第一，尽量把患者拦在早期，通过规范控糖和日常足部管理减少重度糖尿病足的发生。
第二，诊疗不能只盯着足部创面，要重视全身评估和血管评估，及时识别需要上转的高危患者。只有全面评估，才能制定正确的治疗方案，避免单纯换药延误病情。
第三，对于已经进入重度缺血阶段的患者，应依托多学科团队，在常规血运重建基础上，由有经验的中心综合评估治疗。
这三个层面同时发力，降低截肢风险，让更多糖尿病足患者保住肢体，改善长期预后。正如徐海林教授所说：“糖尿病足的防治任重道远，需要的是对糖尿病的常规、长期的随访和监控。
一审 | 张箐鸿
二审 | 师保忠
三审 | 周建峰
撰稿：糖尿病足科 张箐鸿
编辑：路 畅
审核：师保忠
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