2025年鄂尔多斯市达拉特旗邮政所装修改造工程项目招标公告

2025年鄂尔多斯市达拉特旗邮政所装修改造工程

项目招标公告

招标编号：EEDSYZ-2025-02

1、招标条件

中国邮政集团有限公司鄂尔多斯市分公司委托正源信通项目管理有限公司（以下简称“招标代理机构”），为2025年鄂尔多斯市达拉特旗邮政所装修改造工程项目进行公开招标，本招标项目资金来源为企业自筹资金，按照《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国招标投标法实施条例》等法律法规规定执行，本项目已具备招标条件。

2、招标范围

2.1项目名称：2025年鄂尔多斯市达拉特旗邮政所装修改造工程项目

2.2项目地点：鄂尔多斯市达拉特旗

2.3招标范围：达拉特旗邮政所装修改造工程，包括土建拆除、建筑、装饰、安装拆除、水、暖、电气工程，具体详见招标工程量清单。。

2.4本项目预算总金额：76487元。

2.5工期：合同签订后45日历天。

2.6资格审查方式：资格后审。

3、投标人资格要求

3.1.投标人必须遵守《中华人民共和国招标投标法》及其它相关的国家法律、行政法规的规定，具有良好的信誉和诚实的商业道德；

3.2.投标人须为中华人民共和国境内依法注册的企业法人，具有有效的营业执照及安全生产许可证，须具备完成相应招标项目的能力，并在人员、设施设备、资金、资格等方面具有保障如期交付等承担招标项目的能力；

3.3.投标人须是增值税一般纳税人，并提供体现“增值税一般纳税人”资格的有效证明文件；

3.4.投标人2022年1月1日至投标截止日没有骗取中标、严重违约及重大质量问题，所供货物及服务未发生重大及以上质量安全责任事故；

3.5.投标人没有被工商机构列到经营异常名录（提供工商部门官方网站查询的未被列入经营异常名录的证明截图(http://***/index.html)%E5%8F%8A%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E8%A3%81%E5%88%A4%E6%96%87%E4%B9%A6%E7%BD%91%E6%97%A0%E8%A1%8C%E8%B4%BF%E7%8A%AF%E7%BD%AA%E8%AE%B0%E5%BD%95%E7%9A%84%E6%9F%A5%E8%AF%A2%E8%AE%B0%E5%BD%95%E6%88%AA%E5%9B%BE(http://wenshu.court.gov.cn/%EF%BC%89%EF%BC%9B%3C/p%3E%3Cp%3E3.6.%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E6%B2%A1%E6%9C%89%E8%A2%AB%E4%BA%BA%E6%B0%91%E6%B3%95%E9%99%A2%E5%88%97%E4%B8%BA%E5%A4%B1%E4%BF%A1%E8%A2%AB%E6%89%A7%E8%A1%8C%E4%BA%BA%EF%BC%8C%E9%9C%80%E6%8F%90%E4%BE%9B%E4%BF%A1%E7%94%A8%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E7%BD%91%E7%AB%99%E6%97%A0%E5%A4%B1%E4%BF%A1%E8%AE%B0%E5%BD%95%E6%88%AA%E5%9B%BE%EF%BC%88http://www.creditchina.gov.cn/%EF%BC%89%EF%BC%9B%3C/p%3E%3Cp%3E3.7.%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E8%B4%A2%E5%8A%A1%E7%8A%B6%E5%86%B5%E8%89%AF%E5%A5%BD%EF%BC%8C%E6%B2%A1%E6%9C%89%E5%A4%84%E4%BA%8E%E8%A2%AB%E8%B4%A3%E4%BB%A4%E5%81%9C%E4%B8%9A%E3%80%81%E6%8A%95%E6%A0%87%E8%B5%84%E6%A0%BC%E8%A2%AB%E5%8F%96%E6%B6%88%E3%80%81%E8%B4%A2%E4%BA%A7%E8%A2%AB%E6%8E%A5%E7%AE%A1%E3%80%81%E5%86%BB%E7%BB%93%E3%80%81%E7%A0%B4%E4%BA%A7%E7%8A%B6%E6%80%81%EF%BC%9B%3C/p%3E%3Cp%3E3.8.%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E4%B8%8E%E9%82%AE%E6%94%BF%E6%97%A0%E6%8A%95%E8%B5%84%E5%85%B3%E7%B3%BB%E4%B8%94%E5%AD%98%E5%9C%A8%E4%BB%A5%E4%B8%8B%E6%83%85%E5%86%B5%E7%9A%84%EF%BC%8C%E4%B8%8D%E5%BE%97%E5%8F%82%E5%8A%A0%E9%87%87%E8%B4%AD%E6%B4%BB%E5%8A%A8%EF%BC%9A%E9%82%AE%E6%94%BF%E9%A2%86%E5%AF%BC%E4%BA%BA%E5%91%98%E5%8F%8A%E5%85%B6%E4%BA%B2%E5%B1%9E%E5%92%8C%E5%85%B6%E4%BB%96%E7%89%B9%E5%AE%9A%E5%85%B3%E7%B3%BB%E4%BA%BA%E3%80%81%E9%82%AE%E6%94%BF%E5%91%98%E5%B7%A5%E6%8C%81%E8%82%A1%EF%BC%88%E9%99%90%E9%9D%9E%E4%B8%8A%E5%B8%82%E5%85%AC%E5%8F%B8%EF%BC%89%EF%BC%8C%E4%BB%A5%E4%B8%AA%E4%BA%BA%E8%BA%AB%E4%BB%BD%EF%BC%88%E7%BB%84%E7%BB%87%E5%A7%94%E6%B4%BE%E7%9A%84%E9%99%A4%E5%A4%96%EF%BC%89%E6%8B%85%E4%BB%BB%E6%B3%95%E4%BA%BA%E3%80%81%E8%91%A3%E4%BA%8B%E9%95%BF%E3%80%81%E6%80%BB%E7%BB%8F%E7%90%86%E3%80%81%E7%9B%91%E4%BA%8B%E7%9A%84%E4%BC%81%E4%B8%9A%EF%BC%8C%E4%BB%A5%E5%8F%8A%E9%82%AE%E6%94%BF%E6%89%80%E5%B1%9E%E5%B7%A5%E4%BC%9A%E6%88%96%E5%91%98%E5%B7%A5%E9%9B%86%E4%BD%93%E5%87%BA%E8%B5%84%E6%88%90%E7%AB%8B%E7%9A%84%E4%BC%81%E4%B8%9A%EF%BC%9B%3C/p%3E%3Cp%3E3.9.%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E5%85%B7%E6%9C%89%E4%B8%AD%E5%8D%8E%E4%BA%BA%E6%B0%91%E5%85%B1%E5%92%8C%E5%9B%BD%E4%BC%81%E4%B8%9A%E6%B3%95%E4%BA%BA%E8%B5%84%E6%A0%BC%E6%88%96%E5%85%B6%E4%BB%96%E7%BB%84%E7%BB%87%EF%BC%8C%E5%85%B7%E6%9C%89%E7%8B%AC%E7%AB%8B%E8%AE%A2%E7%AB%8B%E5%90%88%E5%90%8C%E7%9A%84%E6%9D%83%E5%88%A9%EF%BC%8C%E6%B3%95%E5%AE%9A%E4%BB%A3%E8%A1%A8%E4%BA%BA%E4%B8%BA%E5%90%8C%E4%B8%80%E4%B8%AA%E4%BA%BA%E7%9A%84%E4%B8%A4%E4%B8%AA%E5%8F%8A%E4%B8%A4%E4%B8%AA%E4%BB%A5%E4%B8%8A%E6%B3%95%E4%BA%BA%E3%80%81%E6%AF%8D%E5%85%AC%E5%8F%B8%E3%80%81%E5%85%A8%E8%B5%84%E5%AD%90%E5%85%AC%E5%8F%B8%E5%8F%8A%E5%85%B6%E6%8E%A7%E8%82%A1%E5%85%AC%E5%8F%B8%EF%BC%8C%E5%8F%AA%E8%83%BD%E6%9C%89%E4%B8%80%E5%AE%B6%E5%8F%82%E5%8A%A0%E5%90%8C%E4%B8%80%E6%A0%87%E6%AE%B5%E7%9A%84%E6%8A%95%E6%A0%87%E3%80%82%3C/p%3E%3Cp%3E3.10.%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E4%B8%8E%E5%85%B6%E4%BB%96%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E7%9A%84%E6%B3%95%E5%AE%9A%E4%BB%A3%E8%A1%A8%E4%BA%BA%E3%80%81%E7%9B%91%E4%BA%8B%E3%80%81%E8%82%A1%E4%B8%9C%E7%AD%89%E6%9C%89%E4%BA%A4%E5%8F%89%E6%88%96%E5%AD%98%E5%9C%A8%E4%BA%92%E7%9B%B8%E4%BB%BB%E8%81%8C%E5%85%B3%E7%B3%BB%E7%9A%84%EF%BC%8C%E4%B8%8D%E5%BE%97%E5%8F%82%E5%8A%A0%E5%90%8C%E4%B8%80%E6%A0%87%E6%AE%B5%E6%8A%95%E6%A0%87%E6%88%96%E8%80%85%E6%9C%AA%E5%88%92%E5%88%86%E6%A0%87%E6%AE%B5%E7%9A%84%E5%90%8C%E4%B8%80%E6%8B%9B%E6%A0%87%E9%A1%B9%E7%9B%AE%E6%8A%95%E6%A0%87%E3%80%82%3C/p%3E%3Cp%3E3.11.%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E4%B8%8E%E6%8B%9B%E6%A0%87%E4%BA%BA%E5%AD%98%E5%9C%A8%E5%88%A9%E5%AE%B3%E5%85%B3%E7%B3%BB%E5%8F%AF%E8%83%BD%E5%BD%B1%E5%93%8D%E6%8B%9B%E6%A0%87%E5%85%AC%E6%AD%A3%E6%80%A7%E7%9A%84%E6%B3%95%E4%BA%BA%E3%80%81%E5%85%B6%E4%BB%96%E7%BB%84%E7%BB%87%E6%88%96%E4%B8%AA%E4%BA%BA%EF%BC%8C%E4%B8%8D%E5%BE%97%E5%8F%82%E5%8A%A0%E6%8A%95%E6%A0%87%E3%80%82%E5%8D%95%E4%BD%8D%E8%B4%9F%E8%B4%A3%E4%BA%BA%E4%B8%BA%E5%90%8C%E4%B8%80%E4%BA%BA%E6%88%96%E8%80%85%E5%AD%98%E5%9C%A8%E6%8E%A7%E8%82%A1%E3%80%81%E7%AE%A1%E7%90%86%E5%85%B3%E7%B3%BB%E7%9A%84%E4%B8%8D%E5%90%8C%E5%8D%95%E4%BD%8D%EF%BC%8C%E4%B8%8D%E5%BE%97%E5%8F%82%E5%8A%A0%E5%90%8C%E4%B8%80%E6%A0%87%E6%AE%B5%E6%8A%95%E6%A0%87%E6%88%96%E8%80%85%E6%9C%AA%E5%88%92%E5%88%86%E6%A0%87%E6%AE%B5%E7%9A%84%E5%90%8C%E4%B8%80%E6%8B%9B%E6%A0%87%E9%A1%B9%E7%9B%AE%E6%8A%95%E6%A0%87%EF%BC%9B%3C/p%3E%3Cp%3E3.12.%E8%A2%AB%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E6%94%BF%E5%BA%9C%E9%87%87%E8%B4%AD%E7%BD%91%EF%BC%88www.ccgp.gov.cn%EF%BC%89%E5%88%97%E5%85%A5%E6%94%BF%E5%BA%9C%E9%87%87%E8%B4%AD%E4%B8%A5%E9%87%8D%E8%BF%9D%E6%B3%95%E5%A4%B1%E4%BF%A1%E8%A1%8C%E4%B8%BA%E8%AE%B0%E5%BD%95%E5%90%8D%E5%8D%95%E7%9A%84%E4%BE%9B%E5%BA%94%E5%95%86%EF%BC%8C%E8%A2%AB%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E9%82%AE%E6%94%BF%E9%9B%86%E5%9B%A2%E6%9C%89%E9%99%90%E5%85%AC%E5%8F%B8%E4%BB%A5%E5%8F%8A%E5%86%85%E8%92%99%E5%8F%A4%E5%88%86%E5%85%AC%E5%8F%B8%E5%88%97%E5%85%A5%E9%BB%91%E5%90%8D%E5%8D%95%E4%B8%94%E5%9C%A8%E6%9C%89%E6%95%88%E6%9C%9F%E5%86%85%E7%9A%84%E4%BE%9B%E5%BA%94%E5%95%86%EF%BC%8C%E5%9D%87%E6%97%A0%E8%B5%84%E6%A0%BC%E5%8F%82%E5%8A%A0%E6%9C%AC%E9%A1%B9%E7%9B%AE%E9%87%87%E8%B4%AD%E6%B4%BB%E5%8A%A8;%3C/p%3E%3Cp%3E3.13.%E5%85%B6%E4%BB%96%E8%B5%84%E6%A0%BC%E6%9D%A1%E4%BB%B6%3C/p%3E%3Cp%3E%EF%BC%881%EF%BC%89%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E9%A1%BB%E5%85%B7%E6%9C%89%E5%BB%BA%E8%AE%BE%E8%A1%8C%E6%94%BF%E4%B8%BB%E7%AE%A1%E9%83%A8%E9%97%A8%E6%A0%B8%E5%8F%91%E7%9A%84%E5%BB%BA%E7%AD%91%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E6%96%BD%E5%B7%A5%E6%80%BB%E6%89%BF%E5%8C%85%E8%B5%84%E8%B4%A8%E4%B8%89%E7%BA%A7%E5%8F%8A%E4%BB%A5%E4%B8%8A%E6%88%96%E5%BB%BA%E7%AD%91%E8%A3%85%E4%BF%AE%E8%A3%85%E9%A5%B0%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E4%B8%93%E4%B8%9A%E6%89%BF%E5%8C%85%E4%BA%8C%E7%BA%A7%E5%8F%8A%E4%BB%A5%E4%B8%8A%E8%B5%84%E8%B4%A8%EF%BC%8C%E8%AF%81%E4%B9%A6%E5%9C%A8%E6%9C%89%E6%95%88%E6%9C%9F%E5%86%85%EF%BC%9B%E5%BB%BA%E8%AE%BE%E8%A1%8C%E6%94%BF%E4%B8%BB%E7%AE%A1%E9%83%A8%E9%97%A8%E6%A0%B8%E5%8F%91%E7%9A%84%E5%AE%89%E5%85%A8%E7%94%9F%E4%BA%A7%E8%AE%B8%E5%8F%AF%E8%AF%81%E4%B9%A6%EF%BC%8C%E8%AF%81%E4%B9%A6%E5%9C%A8%E6%9C%89%E6%95%88%E6%9C%9F%E5%86%85%E3%80%82%EF%BC%88%E5%A6%82%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E5%B7%B2%E7%BB%8F%E6%8C%89%E4%BD%8F%E5%BB%BA%E9%83%A8%E6%9C%80%E6%96%B0%E8%B5%84%E8%B4%A8%E8%A6%81%E6%B1%82%EF%BC%882020%E5%B9%B411%E6%9C%8830%E6%97%A5%E5%BB%BA%E5%B8%82%E3%80%942020%E3%80%9594%E5%8F%B7%E3%80%8A%E4%BD%8F%E6%88%BF%E5%92%8C%E5%9F%8E%E4%B9%A1%E5%BB%BA%E8%AE%BE%E9%83%A8%E5%85%B3%E4%BA%8E%E5%8D%B0%E5%8F%91%E5%BB%BA%E8%AE%BE%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E4%BC%81%E4%B8%9A%E8%B5%84%E8%B4%A8%E7%AE%A1%E7%90%86%E5%88%B6%E5%BA%A6%E6%94%B9%E9%9D%A9%E6%96%B9%E6%A1%88%E7%9A%84%E9%80%9A%E7%9F%A5%E3%80%8B%E6%8D%A2%E6%96%B0%E8%AF%81%E7%9A%84%EF%BC%8C%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E9%A1%BB%E5%85%B7%E6%9C%89%E5%BB%BA%E8%AE%BE%E8%A1%8C%E6%94%BF%E4%B8%BB%E7%AE%A1%E9%83%A8%E9%97%A8%E6%A0%B8%E5%8F%91%E7%9A%84%E6%96%BD%E5%B7%A5%E7%BB%BC%E5%90%88%E8%B5%84%E8%B4%A8%E6%88%96%E5%BB%BA%E7%AD%91%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E6%96%BD%E5%B7%A5%E6%80%BB%E6%89%BF%E5%8C%85%E4%B9%99%E7%BA%A7%E5%8F%8A%E4%BB%A5%E4%B8%8A%E8%B5%84%E8%B4%A8%E6%88%96%E5%BB%BA%E7%AD%91%E8%A3%85%E4%BF%AE%E8%A3%85%E9%A5%B0%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E4%B8%93%E4%B8%9A%E6%89%BF%E5%8C%85%E4%B9%99%E7%BA%A7%E5%8F%8A%E4%BB%A5%E4%B8%8A%E8%B5%84%E8%B4%A8%EF%BC%8C%E4%B8%94%E8%AF%81%E4%B9%A6%E5%9C%A8%E6%9C%89%E6%95%88%E6%9C%9F%E5%86%85%E3%80%82%EF%BC%89%3C/p%3E%3Cp%3E%EF%BC%882%EF%BC%89%E9%A1%B9%E7%9B%AE%E7%BB%8F%E7%90%86%E9%A1%BB%E5%85%B7%E5%A4%87%E6%9C%AC%E4%BC%81%E4%B8%9A%E6%B3%A8%E5%86%8C%E7%9A%84%E5%BB%BA%E7%AD%91%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E4%BA%8C%E7%BA%A7%E4%BB%A5%E4%B8%8A%EF%BC%88%E5%90%AB%E4%BA%8C%E7%BA%A7%EF%BC%89%E6%B3%A8%E5%86%8C%E5%BB%BA%E9%80%A0%E5%B8%88%E8%AF%81%E4%B9%A6%E5%8F%8A%E6%9C%89%E6%95%88%E7%9A%84B%E7%B1%BB%E5%AE%89%E5%85%A8%E7%94%9F%E4%BA%A7%E8%80%83%E6%A0%B8%E5%90%88%E6%A0%BC%E8%AF%81%E4%B9%A6%EF%BC%8C%E4%B8%94%E6%9C%AA%E6%8B%85%E4%BB%BB%E5%85%B6%E4%BB%96%E5%9C%A8%E6%96%BD%E5%BB%BA%E8%AE%BE%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E9%A1%B9%E7%9B%AE%E7%9A%84%E9%A1%B9%E7%9B%AE%E7%BB%8F%E7%90%86%EF%BC%88%E6%8F%90%E4%BE%9B%E6%89%BF%E8%AF%BA%E4%B9%A6%EF%BC%8C%E6%A0%BC%E5%BC%8F%E8%87%AA%E6%8B%9F%EF%BC%89%E3%80%82%3C/p%3E%3Cp%3E3.14.%E6%9C%AC%E9%A1%B9%E7%9B%AE%E4%B8%8D%E6%8E%A5%E5%8F%97%E5%88%86%E5%8C%85%E3%80%81%E8%BD%AC%E5%8C%85%E4%BB%A5%E5%8F%8A%E8%81%94%E5%90%88%E4%BD%93%E5%BD%A2%E5%BC%8F%E7%9A%84%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%E3%80%82%3C/p%3E%3Cp%3E4%E3%80%81%E6%8B%9B%E6%A0%87%E6%96%87%E4%BB%B6%E7%9A%84%E8%8E%B7%E5%8F%96%3C/p%3E%3Cp%3E4.1%E8%8E%B7%E5%8F%96%E6%96%B9%E5%BC%8F%EF%BC%8C%E7%94%B5%E5%AD%90%E9%82%AE%E4%BB%B6%E6%96%B9%E5%BC%8F%E8%8E%B7%E5%8F%96%E3%80%82%3C/p%3E%3Cp%3E%E5%87%A1%E6%9C%89%E6%84%8F%E5%8F%82%E5%8A%A0%E7%9A%84%E6%BD%9C%E5%9C%A8%E6%8A%95%E6%A0%87%E4%BA%BA%EF%BC%8C%E8%AF%B7%E4%BA%8E 2025年08月22日至2025年08月28日，每日上午 8时30分至 12时00分，下午 14时30分至17时30分（北京时间，下同），请把获取文件需提供的资料盖章扫描成一个PDF,附件名称为投标人全称，发送至nmgzyxt@163.com，邮件主题写明“项目名称+投标人名称”，申请获取招标文件。

4.2本项目通过电子邮件方式领取招标文件。招标文件售价：600元/标段，缴纳方式现金、银行电汇、网银、转账均可，其中购买招标文件费及投标保证金汇款账户如下：

开户行：建行包头青山支行

帐号：15001716677059666666

户名：正源信通项目管理有限公司

行号：105192066774

4.3获取文件应提供以下资料

投标人需递交下列有效证明资料加盖公章的扫描件（注：扫描成一个PDF通过电子邮件方式递交），具体如下：

（1）登记表；

（2）营业执照；

（2）法定代表人授权委托书（法定代表人参加的提供法人身份证）；

（3）资质证书；

（4）安全生产许可证；

（5）建造师注册证书及安全考核证书，社保缴费证明（退休人员提供劳动合同及退休证明）；

（6）一般纳税人证明文件；

（7）信用中国、中国裁判文书网、国家企业信用信息公示系统、信誉查询结果；

（8）投标人承诺；

（9）企业名称如有变更，需提供有关行政机关提供的变更证明材料。

5、投标文件的递交及相关事宜

5.1投标文件递交截止时间（开标时间）：2025年09月12日 09时30分

5.2投标文件递交地点（开标地点）：内蒙古电子招标投标交易平台（东胜分平台），详细地点为内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区金辉大厦A座1805室。

5.3如果递交时间及地点有改变，以招标文件内的为准，招标代理机构将提前通知，逾期提交的投标文件将不予受理，不接受邮寄方式提交投标文件。

6、开标现场要求

6.1开标现场投标单位必须提供以下资料但不限于：

（1）电子版和纸质版的投标文件；

6.2投标人代表出席开标会要求：

（1）各投标人的法定代表人或其委托代理人应当按时参加开标会。法定代表人参加开标会的应持法定代表人身份证明（格式详见招标文件第八章 投标文件格式）及二代身份证原件参加开标会议，委托代理人参加开标会的应持其授权委托书原件、二代身份证原件，否则，招标人将拒绝接收其投标文件。

（2）逾期送达的、未送达指定地点的或者不按照招标文件要求递交的投标文件，招标人将予以拒收。

7、公告发布媒介

本次招标公告同时在中国招标投标公共服务平台（http://***/）内蒙古招标投标公共服务平台（http://***/）、中国邮政官网（http://***/）发布。

8、联系方式

招 标 人：中国邮政集团有限公司鄂尔多斯市分公司

地 址：鄂尔多斯市东胜区迎宾路东鄂托克西街邮政综合楼

联 系 人：高先生

电 话：0477-8188520

电子邮件：/

招标代理机构：正源信通项目管理有限公司

地址：内蒙古包头市青山区万达广场写字楼A座1601室

联 系 人：王敏

电话：13224706620

电子邮件：nmgzyxt@163.com

2025年08月22日

公告附表：

附件1

投标登记表

授权委托书

本人（姓名）系（投标人名称）的法定代表人，现委托（姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义参加（项目名称）投标和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。

委托期限：

。

代理人无转委托权。

投标人：（签章）

法定代表人：（签字）

身份证号码：

委托代理人：（签字）

身份证号码：

年月日